DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
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OGGETTO: SELEZIONE CORSI DI LINGUA ITALIANA 2010
Spazio per protocollo domanda
(riservato all’istituzione scolastica)	
NR.                 	
DATA 	
ORA 	
ALLA SCUOLA																		
																		
Via e n.																		
CITTA’																		

Il/La sottoscritto/a
Cognome																															

Nome																															

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA 
a.	di presentare domanda per la partecipazione alla selezione in oggetto presso la scuola in indirizzo per la frequenza della seguente tipologia di corso di lingua e cultura italiana L2: 
	(barrare la casella corrispondente)
•	LIVELLO A2
•	LIVELLO B1
•	LIVELLO B2
b.	e di presentare domanda
	(barrare la casella corrispondente, compilando i relativi campi)
•	IN QUALITÀ DI CANDIDATO MAGGIORENNE e a tal fine dichiarando altresì le proprie generalità ovvero
Nato/a  a (città)																								il							
	                                									 Giorno     Mese   Anno                                                                                                                                                                       
Cittadinanza extra UE																															
come risultante dal documento in corso di validità allegato alla presente domanda
(ad es. passaporto, carta di identità, certificato di cittadinanza, certificato di nascita, permesso di soggiorno)
Residente nel Comune di																										  Prov.				
			
Via/ Piazza																										  Num.				

Residente nel Comune di																										  Prov.				
			
Via/ Piazza																										  Num.				

ovvero
•	IN QUALITÀ DI LEGALE RAPPRESENTANTE DEL MINORE CANDIDATO quale
•	genitore esercente la patria potestà
•	tutore 
dichiarando altresì che il minore candidato possiede le seguenti generalità:
Cognome																															

Nome																															

Nato/a  a (città)																								il							
	                                									 Giorno     Mese   Anno                                                                                                                                                                       
Cittadinanza extra UE																															
come risultante dal documento in corso di validità allegato alla presente domanda
(ad es. passaporto, carta di identità, certificato di cittadinanza, certificato di nascita, permesso di soggiorno)
Residente nel Comune di																										  Prov.				
			
Via/ Piazza																										  Num.				
c.	di essere informato di quanto previsto dall’art. 13 del D. lgs. 196/03, e di consentire al trattamento dei dati forniti ai soli fini di partecipazione alla selezione;
d.	di aver preso visione del bando, nonché di tutte le relative prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano la selezione in oggetto e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni ivi riportate;
e.	di essere in grado, in ogni momento, di certificare tutti gli elementi dichiarati, e di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche sugli stessi;
f.	che i recapiti utili ai fini di ogni comunicazione durante il corso del procedimento di selezione sono i seguenti:
	 (indicare presso quale nominativo, se diverso da quello del candidato)
Presso																															
Via/piazza e
numero																															
Comune																										        Prov.	
Telefono																								CAP					
email																													
•	g. 	ai fini della preferenza nella selezione, di possedere lo status di rifugiato politico, come da documenti di comprova in suo possesso e producibili presso la scuola in indirizzo

ALLEGA (pena esclusione)
1.	Fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore della domanda
2.	Fotocopia del documento in corso di validità del candidato in cui è attestata la sua cittadinanza extracomunitaria (ad es. passaporto, carta di identità, certificato di cittadinanza, certificato di nascita, permesso di soggiorno).
3.	Fotocopia del documento che legittima il regolare soggiorno in Italia del candidato fino al 1.6.2011 (ad es. permesso di soggiorno o carta di identità italiana in corso di validità per i casi di doppia cittadinanza);
Luogo e data	Firma	

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AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi di quanto disposto dal D. Lgs. n. 196/2003 (Codice della Privacy) si informa che le finalità cui sono destinati i dati raccolti riguardano strettamente la richiesta di partecipazione all’intervento per gli Enti attuatori delle attività formative e la relativa selezione.
Luogo e data	Firma	

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